Volledige voor- en achternamen betrokkene:
..................................................................................................................
Geboortedatum en -plaats betrokkene: .....................................................
Overlijdensdatum en -plaats betrokkene: ..................................................
Naam echtgeno(o)t(e) van betrokkene: .....................................................
Laatst bekende adres(sen): .......................................................................
...................................................................................................................
Gegevens ten aanzien van de levensverzekering:
Naam verzekeraars: ...................................................................................
Polisnummers: ............................................................................................
Andere gegevens over de polis: ..................................................................
Wat is uw relatie tot de betrokkene?............................................................
Door middel van deze aanvraag machtigt ondergetekende de Stichting Sjoa om in archieven relevante informatie ten aanzien van betrokkene op te vragen.